Wat levert u aan?
1. Om uw declaratie goed te kunnen verwerken, hebben wij een aantal gegevens van u nodig. U kunt bij de aanlevering dit invulsjabloon gebruiken, maar dat hoeft u niet. Kiest u ervoor om geen gebruik te maken van het invulsjabloon hierboven? Lever ons dan in uw specificatie per cliënt de volgende gegevens aan:
Over de zorgaanbieder
- NZa-code van de zorgaanbieder
- Naam instelling
- Zorgkantoor regio
- Plaats
- Contactpersoon
- Telefoon
- E-mail
Over de cliënt
- BSN cliënt
- Naam cliënt
- Geboortedatum
- Referentienummer cliënt op NZa aanvraag (als u hierop niet het BSN nummer invult)
Over het zorggebonden materiaal of de geneesmiddelen
- Artikelomschrijving (naam geneesmiddel of materiaal)
- ZI-nummer geneesmiddel of materiaal
- Aantal stuks per dag
- Totale kosten in 2023 per geneesmiddel of materiaal per 4-wekelijkse periode. Alleen de kosten die per 4-wekelijkse periode boven het drempelbedrag van € 700 uitkomen, komen voor vergoeding in aanmerking.
2. Het aanvraagformulier van de NZa: specificatie extreme zorggebonden materiaalkosten en kosten van geneesmiddelen 2023