Controles samenloop declaraties Zvw/Wlz

Per 1 april 2018 zijn zorgverzekeraars gestart met de uitvoering van de uniforme controles op samenloop Zvw en Wlz over het schadejaar 2018. Het betreft controles op declaraties van Wijkverpleging, Eerstelijnsverblijf, Huisartsenzorg, Mondzorg, Farmaceutische zorg, Eerstelijns diagnostiek, Niet persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Deze samenloopcontrole wordt landelijk op dezelfde manier uitgevoerd.

2 januari 2018

Er zijn twee situaties waarbij sprake is van samenloop met de Wlz

Een declaratie wordt onterecht in de zorgverzekeringswet gedeclareerd als er:

  1. Mondzorg, Farmacie, Huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, Wijkverpleging, Eerstelijnsverblijf (ELV) of Eerstelijns diagnostiek wordt gedeclareerd voor een cliënt met verblijf én behandeling in een Wlz-instelling. 
  2. Wijkverpleging of Eerstelijnsverblijf (ELV) wordt gedeclareerd voor een cliënt met een Wlz-indicatie.

Vanaf 1 april 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaraties af van Wlz-cliënten met verblijf en behandeling

Deze declaraties worden dan niet (meer) uitbetaald door de zorgverzekeraar. Het moment van afwijzing kan per zorgverzekeraar verschillen. Over het moment waarop zorgverzekeraars deze declaraties definitief gaan afwijzen, wordt u vanzelfsprekend geïnformeerd. Vanuit uw rol als dossierhouder is het uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat bovengenoemde cliënten alle benodigde en passende zorg krijgen geleverd.

In het Voorschrift Zorgtoewijzing 2018 staat wat er van u wordt verwacht als uw cliënt een Wlz-indicatie krijgt. Zorg ervoor dat u op de hoogte bent van de inhoud van dit voorschrift. Hiermee voorkomt u voor deze cliënten onterechte declaratie van wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) bij de zorgverzekeraar.

Goede afstemming met uw cliënt is essentieel

Het is belangrijk dat u uw (nieuwe) cliënt altijd actief vraagt of er al zorg (Zvw of Wmo) wordt ontvangen. Als dat zo is, verwachten wij van u dat u uw cliënt vertelt dat hij/zij in de huidige situatie geen recht meer heeft op vergoeding van zorg uit de Zvw zoals hierboven genoemd. Zo weten uw cliënten dat zij zorg uit de Wlz ontvangen en dus een eigen bijdrage aan het CAK gaan betalen.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hechten veel waarde aan een zorgvuldige invoering van deze werkwijze

Alle gecontracteerde Zvw- en Wlz-zorgaanbieders en de diverse branche- en koepelorganisaties zijn hierover geïnformeerd via VECOZO door Zorgverzekeraars Nederland.

Zelf toetsen mogelijk?

De zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben de wens dat zorgaanbieders zelf kunnen toetsen of de zorg die ze leveren aan hun cliënt onder de Wlz valt. Door de huidige privacywet- en regelgeving is dit nog niet mogelijk.

Vragen of behoefte aan meer informatie?

Neem dan contact op met uw zorginkoper.

Veelgestelde vragen

De antwoorden op veelgestelde vragen vindt u op de website van Zorgverzekeraars Nederland. De vragen voor zorgaanbieders Wlz zijn ingedeeld in de volgende hoofdstukken:

  • Samenloop in het algemeen
  • Samenloop bij iedere Wlz-indicatie
  • Samenloop bij verblijf inclusief behandeling

Naar de vragen