Digitaal omzettingsformulier

U heeft een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Via dit formulier kunt u (een deel van) uw zorg omzetten van zorg in natura (ZIN) naar een persoonsgebonden budget (pgb) of andersom.

Woont u in een CZ zorgkantoor regio?

Waar u woont, bepaalt bij welk zorgkantoor u terecht kunt. Er zijn in Nederland verschillende zorgkantoren. Zorgkantoren werken zelfstandig en zijn gekoppeld aan de grootste zorgverzekeraar in die regio. Weten wat uw zorgkantoor is?

Zoek uw zorgkantoor

Omzettingsformulier

Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.

Wij kunnen niet bepalen of u recht heeft op zorg uit de Wlz. Dat doet het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Voor meer informatie, ga naar www.ciz.nl.

Uw gegevens

Postcode en huisnummer

Gegevens van de persoon voor wie u de zorg wilt omzetten

Postcode en huisnummer

Uw gegevens

Wij gebruiken uw telefoonnummer om contact met u op te nemen i.v.m. de aanvraagprocedure van het PGB
Wij gebruiken uw telefoonnummer om contact met u op te nemen i.v.m. de aanvraagprocedure van het PGB

Omzetten van zorg

Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
Bespreek deze verandering vooraf met de zorgverlener die nu deze zorg levert.
Bespreek deze verandering vooraf met de zorgverlener die nu deze zorg levert.
Naam zorgverlener
De AGB-code kunt u opvragen bij uw zorgverlener
We gebruiken uw gegevens om uw vraag te beantwoorden. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.
Naar boven